1. Pagrindinis nusiskundimas, dėl kurio kreipiatės
2. Pasirinkti atsakymus (kaip vertinate simptomų išreikštumą): nėra, lengvi, vidutinio sunkumo sunkūs, labai sunkūs (už juos duodami balai nuo 1 iki 5). Jūsų bendros savijautos pablogėjimas:
Padidėjęs prakaitavimas (netikėti, staigūs prakaitavimo epizodai, karščio pylimai nepriklausomi nuo įtampos)
Miego sutrikimai (negalėjimas užmigti, negilus miegas, prabudimas anksti jaučiamas nuovargis atsikėlus, prastas miegas, mieguistumas)
Padidėjęs miego poreikis, dažna jaučiamas nuovargis
Sąnarių ar raumenų skausmai
Dirglumas (agresyvumas, greitas susierzinimas dėl smulkmenų)
Nervingumas (vidinė įtampa, neramumas)
Raumenų jėgos sumažėjimas
Fizinis išsekimas/jėgų nebuvimas (bendras darbingumo sumažėjimas, sumažėjęs aktyvumas, nesidomėjimas laisvalaikiu, jausmas, kad padarei mažiau, reikia priversti save imtis veiklos)
Depresinė nuotaika (prislėgta savijauta, liūdesys, nuotaikų kaita, noras verkti)
Jausmas, kad seksualinio pajėgumo viršūnė jau praėjo
Sumažėjęs gebėjimas ir / arba noras atlikti lytinį aktą
Perdegimo jausmas, pojūtis, lyg “pasiekei dugną”
Sumažėjęs barzdos augimas
Sumažėjęs rytinių erekcijų skaičius
Sumažėjęs lytinis potraukis /libido (nėra malonumo sekse, nėra noro lytiniams santykiams)
3. Ar Jūs kada nors patyrėte šiuos simptomus:
